Après avoir subi une césarienne, beaucoup de mères imaginent qu’il ne leur sera désormais plus jamais possible d’accoucher par voie naturelle. Or l’Accouchement Vaginal Après Césarienne (AVAC) est de plus en plus démocratisé, au point même d’être recommandé, sauf contre-indications, par les autorités de santé. Voyons ensemble quels sont les risques d’accoucher par voie basse après une césarienne, et dans quels cas l’AVAC est possible.
Quelles sont les conséquences d’une césarienne ?
Une césarienne, programmée ou réalisée en urgence par le corps médical, consiste en une incision horizontale dans la très grande majorité des cas. Dans cette intervention, le péritoine est incisé afin que le chirurgien puisse accéder à l’utérus, dont il incisera le segment inférieur afin de sortir le bébé.
Cette césarienne classique ne s’applique qu’aux accouchements proches du terme ou peu prématurés. Avant le 7e mois de grossesse, l’incision sera nécessairement verticale. Il arrive également que l’incision verticale soit pratiquée par manque de temps, ou par nécessité si une difficulté survient après l’incision horizontale (on parlera dans ce cas d’incision en T).
La césarienne laisse une cicatrice visible au ras du pubis. Mais la cicatrice utérine, bien qu’invisible pour nous, reste un grand facteur de réticence pour un accouchement ultérieur par voie basse. Les gynécologues n’ont, à ce jour, aucun moyen de pouvoir évaluer la solidité ou la résistance de cette cicatrice utérine, spécialement face aux contractions et poussées lors d’une mise au monde par voie naturelle.
Accouchement vaginal après césarienne : quels sont les risques ?
Le plus grand risque d’un AVAC (et le plus redouté) est le risque d’une rupture utérine. Ce phénomène est toujours possible, bien que peu fréquent, lors d’un accouchement par voie basse sans antécédent de césarienne. Mais un utérus cicatriciel, comme après une césarienne ou certaines interventions gynécologiques (par exemple l’ablation d’un fibrome), connaît plus de risques de déchirure partielle ou totale. Ce risque augmente avec le nombre de césariennes déjà pratiquées. Il est aussi plus élevé en cas de court délai entre la césarienne et la nouvelle grossesse.
Le taux de survenue de ruptures utérines est vraiment bas : en dessous de 5 cas pour 1000 selon plusieurs études. Mais ce phénomène met en danger à la fois la mère et l’enfant, avec notamment des risques d’hémorragie importante ou de privation d’oxygène, ce qui explique une certaine réticence à pratiquer l’AVAC. De ce fait, la Haute Autorité de Santé préconise l’accouchement par voie basse après une, voire deux césariennes, mais le contre-indique à partir de 3 césariennes antérieures.
L’AVAC implique également des risques d’anomalies de l’insertion placentaire. Bien entendu, il comprend aussi tous les risques liés à l’accouchement classique par voie basse.
Quand l’accouchement par voie basse après une césarienne est-il possible ?
Dans la mesure où les cicatrices utérines seraient moins solides après des césariennes avec incision verticale ou incision en T, avec par conséquent un risque de rupture utérine plus important, seules les femmes ayant subi une incision horizontale auront la possibilité d’un AVAC.
Par ailleurs, les gynécologues prennent en compte les causes des césariennes antérieures. Si votre césarienne a été pratiquée en urgence, car le travail était trop long ou parce que le bébé se présentait mal, vous aurez alors peut-être plus de difficultés à convaincre votre médecin de vous laisser accoucher par voie vaginale. S’il est confiant, gardez tout de même à l’esprit que l’AVAC pourra, à tout moment, laisser place à une nouvelle césarienne.
Enfin, d’autres facteurs, comme l’âge maternel, le surpoids maternel ou le poids important du bébé, peuvent diminuer les risques de réussite de l’AVAC. Dans la réalité hospitalière, cette pratique suscite encore parfois des craintes. La possibilité d’AVAC dépendra, dans le fond, de l’estimation du gynécologue qui s’occupe de vous, mais aussi de son expérience. Certains gynécologues-obstétriciens préfèrent passer à la césarienne dès qu’une difficulté commence à poindre, tandis que d’autres, plus habitués, seront plus patients et confiants.
À vous de trouver l’équipe médicale en laquelle vous avez confiance, et qui vous donnera confiance en retour !
